Résumé : La spécificité des omnipraticiens-acupuncteurs est de mobiliser deux systèmes médicaux, biomédecine et médecine traditionnelle chinoise, caractérisés par des représentations, des croyances, et des comportements individuels et collectifs spécifiques. Médecins et institutions naviguent dans un espace caractérisé par la tension entre l'intégration et la dissociation de ces deux systèmes médicaux, afin d'accéder à une légitimité à différents niveaux. Issu d'un travail de thèse de médecine générale, cet article a pour objectif de présenter une ethnographie de la pratique de ces médecins « hybrides », à partir d'une enquête par observation participante. Après analyse des déterminants de leurs itinéraires professionnels, la consultation sera disséquée afin de comprendre ses rouages et le mode d'intégration de la dualité des références théoriques à chacune de ses étapes. Enfin, l'observation rapprochée des interactions médecin-patient permettra d'identifier certains points remarquables de la relation que procure la particularité de cette pratique.

Summary : The specificity of acupuncturist-general practitioners is to mobilize two medical systems, bio-medicine and traditional Chinese medicine ; which are characterized by representations, beliefs, as well as individual and collective specific behaviors. Practitioners and institutions navigate a space that is characterized by tensions between integration and dissociation of these two medical systems, with the ends of achieving varying levels of legitimacy. Taken from a general medicine thesis, this article presents an ethnography of the practices of these "hybrid" doctors, using participant observation as the primary methodology. After having analyzed the determiners of their professional itinerary, the consultation is dissected in order to understand its machinery and how the duality of theoretical references is integrated at each stage. Finally, observation of the interaction between doctor and patient will permit us to identify some distinctive features of this particular practice.

Introduction

L'acupuncture, pratiquée aujourd'hui en France par 5,3 % des médecins généralistes [1], émerge dans les années 1970 en tant que discipline médicale scientifique alors qu'elle se structure peu à peu pour devenir un segment officiel de la profession médicale, dont l'événement marquant sera l'entrée à l'université en 1987. La spécificité de ces Médecins à « Exercice Particulier » est de mobiliser deux systèmes médicaux, ou, comme le définit I. Press [2], deux corpus de valeurs et de pratiques délibérées gouvernés chacun par un paradigme de signification, identification, prévention et traitement de la maladie, et qui se trouvent en interrelation. Le premier, la biomédecine, est le système dominant et le plus légitime aujourd'hui en Occident. Le second, la médecine chinoise, est également une médecine « totale » c'est à dire diagnostique et thérapeutique, qualifiée de « non-conventionnelle ». Cette marginalité s'inscrit dans le processus historico-culturel qui a déterminé les règles de validité des connaissances en occident. Ces médecins vont faire référence, dans leur pratique, à un bagage théorique double : la médecine positiviste, déterministe et expérimentale, et l'acupuncture, née d'une lecture empirique et cosmologique du monde et de l'être humain dans le cadre d'un système philosophique traditionnel, mais modernisé et standardisé en Chine dans la deuxième moitié du XXème siècle. Ces deux façons, conceptuelle et symbolique, de penser la réalité ainsi que la finalité du vivant, présentent des contradictions d'ordre épistémologique . Lorsque l'on étudie les représentations de la maladie qui en découlent, à partir des modèles de F. Laplantine, on obtient une opposition quasi parfaite (tableau I) [3].

Comment ces médecins « hybrides » compartimentalisent-ils les différents éléments issus de ces deux systèmes dans un système cognitif cohérent afin de définir ou de stabiliser leur pratique individuelle ? En amont, les croyances et représentations du médecin sur le plan médical, philosophique et parfois spirituel vont jouer un rôle majeur. Elles sont elles-mêmes influencées par les croyances et représentations du groupe des médecins acupuncteurs, et nourries par une histoire institutionnelle dominée par la recherche de légitimité. Ces médecins ont été l'objet d'un travail de recherche par observation participante, dans le cadre de ma thèse de médecine générale, codirigée par G. Bloy, sociologue, et A. Simavonian, médecin généraliste, présidée par le Pr. Lazarus et soutenue à Bobigny (93) en septembre 2010. La méthodologie de ce travail a consisté en 2007, au cours de mon internat de médecine générale, en une enquête d'observation, en France, de six médecins formés à l'université biomédicale puis à l'acupuncture, installés entre 1977 et 1990, et associant les deux médecines dans des proportions variables. Le recrutement a été fait dans une recherche de diversité de secteur et de lieu d'installation, de type de formation en acupuncture. Les temps d'observation ont été de deux jours à une semaine pour chaque médecin, soit environ 350 consultations en totalité. Les différents acteurs ont été anonymisés. Ma connaissance de l'acupuncture s'est également nourrie de lectures, de participation à des congrès, ainsi que d'une première année de DIU. Le choix de l'observation, plutôt que des entretiens seuls ou des questionnaires, a été motivé par la nécessité d'accéder à la fois aux discours et aux pratiques, partant du présupposé que les discours des médecins sur leurs pratiques peuvent correspondre à une pratique idéalisée plutôt qu'à une réalité. Avant de décrire, dans un second article, la pièce qui se joue dans le cabinet d'un omnipraticien acupuncteur contemporain, j'ai souhaité comprendre les déterminants de son choix professionnel dominant : d'où provient ce désir de compléter sa formation initiale, et pourquoi précisément l'acupuncture ; comment intervient la notion d'identité professionnelle, en rapport avec les convictions intimes du médecin ?

Malaise du médecin généraliste : l'orientation vers les médecines alternatives comme stratégie de rétablissement professionnel

L'ensemble du contexte médical, politique et social des années 1970-80 en France constitue un terreau particulier qui a favorisé l'émergence et la prolifération des médecines non-conventionnelles, dont l'acupuncture. La demande évolue

Dans les années 1970 émerge un fort mouvement de contestation de la médecine conventionnelle, spécialisée et technique. Ces idées contestataires ne sont ni nouvelles ni spécifiquement françaises : elles existent depuis deux siècles, enracinées dans des écoles de pensée qui se sont succédées depuis Platon, et véhiculées dans le champ médical par le vitalisme au XVIIIème siècle, l'homéopathie puis le néo-hippocratisme dans les années 1930. Cependant, ce mouvement prend une ampleur sociale importante dans les années 70, et s'inscrit dans une sensibilité plus large de contestation de la société industrielle. L'acupuncture, comme d'autres médecines alternatives, répond à ces nouvelles attentes, proposant une prise en charge holistique et individualisée. Parallèlement, la médicalisation de la société augmente avec son industrialisation, le système de protection sociale apparaît. On peut alors se préoccuper de questions qui jusque-là étaient occultées, notamment les problèmes d'ordre psychosociaux, l'hygiène de vie, et se constituer un « capital santé », dans une société où il faut être de plus en plus compétitif. Devant l'apparition de demandes qui n'appartiennent pas au paradigme biologique pour lequel il a été formé, le médecin généraliste va devoir élaborer des stratégies : pour certains ce sera une formation complémentaire en acupuncture.

Explosion de la démographie médicale

Dans les années 1970 et 1980, la démographie médicale explose [4]. Il faut, devant cette concurrence nouvelle, se différencier pour « attirer le client » [5] : de façon purement marchande, certains médecins vont se tourner vers le créneau potentiellement rentable que constituent les médecines non conventionnelles. Par ailleurs, cette nouvelle disponibilité de l'offre de soins autorise la pratique d'une médecine avec une temporalité plus lente, un accent mis sur le relationnel et l'accompagnement, ce qui ouvre encore une fois la place pour les médecines non conventionnelles [6]. En même temps s'ouvre le secteur 2, à honoraires libres , qui attire majoritairement, au sein des omnipraticiens, les Médecins à Exercice Particulier, soit en majorité des acupuncteurs et homéopathes . La pratique d'une médecine alternative ou complémentaire permet également pour certains d'« adoucir » contraintes et désagréments liées à l'exercice habituel de la médecine générale en soin primaire : être dispensé de participer au tour de garde, éviter les urgences venant perturber l'organisation des consultations de la journée, sortir du modèle de « médecine à la chaîne », sélection sa clientèle… Phénomène qui coïncide avec la féminisation croissante des omnipraticiens, et marque un infléchissement du modèle de disponibilité traditionnel aux patients. Dans ces années-là, la formation spécifique en médecine générale est inexistante ou balbutiante : se lancer dans l'inconnu au sortir de l'hôpital peut faire peur, ce qui explique pour certains le besoin de reprendre une formation complémentaire.

Développement de l'hôpital public

L'hôpital public se développe, la médecine devient de plus en plus technique et spécialisée, et le médecin généraliste, dont le travail n'est pas valorisé par ses pairs, se retrouve en bas de la pyramide hiérarchique de la profession médicale. Afin de retrouver une légitimité, il se démarque du reste de la profession médicale en se réclamant de la relation médecin-malade et en cherchant son identité du côté des sciences humaines ou sociales. Compléter sa formation universitaire par un diplôme de médecine non-conventionnelle permet de trouver dans un nouveau segment professionnel de nouveaux modes de légitimation.

Les recommandations de bonne pratique

Enfin, l'apparition d'une tarification conventionnelle et le développement de recommandations de bonne pratique, à partir des années 1970, génère une sensation de perte d'autonomie chez les médecins généralistes, le terme autonomie signifiant ici, au sens défini par Freidson [7], le droit acquis par une profession d'exercer le contrôle sur son propre travail. En s'orientant vers une pratique non-conventionnelle, le médecin échappe, avec le secteur II, à la tarification conventionnelle, ainsi qu'au contrôle de l'élite médicale hospitalo-universitaire. Il se réapproprie le savoir par une réflexion diagnostique et thérapeutique individualisée et non protocolisée. Un malaise démographique, idéologique et opérationnel, va donc générer, pour certains, un besoin de « réenchantement professionnel », selon l'expression de Françoise Bouchayer [8], qui va s'opérer dans différentes sphères : pragmatique et sociale, comme nous venons de le voir, mais également idéologique : il s'agit de faire correspondre son savoir et sa pratique à ses convictions intérieures.

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