La Cour des comptes a publié le 16 septembre son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale. Ci dessous un extrait de la Synthèse du rapport sécurité sociale 2009 pour ce qui concerne l'hôpital. Certaines recommandations sont très inquiétantes ainsi le ticket modérateur sur les consultations alors que l'on sait que les inégalités en terme d'accès aux soins sont d'autant plus fortes que les systèmes de santé présentent ce genre de modalité. RL

Extrait :

L'organisation de l'hôpital

A partir d'un échantillon de cinq CHU et d'une quarantaine de centres hospitaliers, pour trois types de services (maternité, pneumologie et chirurgie orthopédique), la Cour et six chambres régionales ont cherché à apprécier l'incidence des facteurs organisationnels sur les coûts.

Des résultats étonnamment hétérogènes

La diversité des cas traités, plus ou moins complexes en moyenne selon les établissements, ne suffit pas à expliquer l'ampleur des écarts relevés. Ceux-ci s'observent dans tous les domaines, qu'il s'agisse du nombre de types de séjours (GHS) utilisés, du nombre de professionnels (aussi bien médecins que non-médecins) mobilisés par lits ou par chiffre d'affaires, de la durée moyenne de séjours ou encore du taux d'occupation… Logiquement, les résultats financiers révèlent eux aussi cette diversité. Source : Cour et CRC pour ces indicateurs (rapport entre les valeurs maximales et minimales) *GHS : groupe homogène de séjours ; PMCT : poids moyen du cas traité ; DMS : durée moyenne de séjour.

Plan hôpital 2007 : la relance des investissements immobiliers

Un effort d'investissement indispensable

Le plan de relance des investissements mis en place dans le cadre du plan hôpital 2007 s'est traduit par des dépenses d'investissement supplémentaires de 16 Md€ sur la période 2003-2007. 90 % des opérations étaient de nature immobilière. La vétusté de certaines installations, ainsi que des enjeux de qualité des soins, mais aussi de conditions de travail et d'accueil des usagers, rendaient nécessaire cet effort d'investissement. La Cour l'a analysé au plan national et, plus particulièrement, dans quatre régions (Aquitaine, Bourgogne, Haute-Normandie, Rhône-Alpes).

Un financement reposant essentiellement sur un mécanisme d'aide à l'emprunt

L'essentiel du financement du plan a reposé sur des aides en fonctionnement prélevées sur l'ONDAM hospitalier, visant spécifiquement à couvrir les charges financières résultant d'opérations d'emprunt. Ces aides en fonctionnement et ces ressources d'emprunt ont été complétées par des subventions en capital versées par un fonds financé par l'assurance maladie. Dans l'ensemble, les aides ont représenté près de 6 Md€ sur la période 2003-2007.

S'y sont ajoutés des soutiens financiers directs, des ARH ou du ministère, dans des conditions parfois critiquables.

Des modalités de mise en œuvre perfectibles

Une faible sélectivité des projets

Si la cible -l'accélération des investissements hospitaliers- était bien définie, les besoins ont été assez mal cernés lors du lancement du plan. Variables selon les régions, les modalités de sélection des projets se sont avérées en général peu discriminantes. De ce fait, un très grand nombre d'opérations ont été retenues. Mécaniquement, le taux d'accompagnement financier des opérations par les aides du plan a donc diminué, jusqu'à 37,5 %, au lieu des 100 % initialement prévus.

En outre, dans un contexte instable, dû à l'introduction de la T2A, le choix des projets d'investissements retenus n'a guère reposé sur une analyse préalable du retour sur investissement attendu, pas plus que sur des prévisions raisonnables d'activité ou sur une analyse de la situation concurrentielle locale.

Un pilotage imparfait

L'outil développé pour le suivi de la réalisation du plan, mal adapté, n'a été que partiellement utilisé. Le suivi a été éclaté entre plusieurs structures (DHOS, ARH, mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier -MAINH-).

Il s'est essentiellement focalisé sur le rythme de réalisation des objectifs annoncés, plutôt que sur la qualité ou la viabilité des opérations financées, à défaut, notamment, d'indicateurs adaptés dûment renseignés et exploités par la tutelle. Les conséquences des investissements nouveaux sur la situation financière des établissements ont été, en particulier, peu examinées. Enfin, les procédures de restitution de crédits prévues en cas d'abandon de projet ou de retard supérieur à un an n'ont pas été engagées.

Un bilan contrasté

Un impact difficile à apprécier

Le plan a beaucoup contribué à la modernisation des hôpitaux, notamment par 123 opérations de reconstruction partielle ou totale, au moyen d'un triplement du rythme de la dépense par rapport à celui observé au début des années 2000. Toutefois, un bilan d'ensemble reste encore à établir, à partir d'un nombre significatif 'établissements.

L'absence de suivi fiable du taux de vétusté est l'une des principales causes de la difficulté à dresser le bilan du plan, en l'absence de constats actualisés sur l'état des bâtiments (les seules données comptables disponibles sont insuffisantes).

Des conséquences financières sous-estimées pour les établissements

Le dépassement important du nombre d'opérations retenues, couplé à un mode de financement reposant essentiellement sur l'emprunt du fait d'un taux d'accompagnement moindre que prévu, a contribué à dégrader la situation financière des établissements dans une mesure encore difficile à apprécier.

De plus, les coûts induits par le fonctionnement des équipements nouveaux viendront accroître les charges des hôpitaux, d'autant plus que de nombreux projets ont été surdimensionnés et reposaient sur des prévisions d'activité trop optimistes.

Alors que toutes les opérations du plan 2007 n'ont pas encore abouti, un plan « hôpital 2012 », prolongement du précédent, a d'ores et déjà été lancé. Mais pour sa première tranche, les modalités de sélection des projets et les conditions de pilotage du plan n'ont que peu évolué.

Recommandations

_17. Pour les opérations relevant du plan hôpital 2007, réexaminer les projets peu ou pas avancés à ce jour afin de déterminer s'il y a lieu d'appliquer la procédure de restitution des crédits.

_18. Pour le plan hôpital 2012 :

a) dans la phase de sélection des projets, intégrer les perspectives d'activité des établissements pour apprécier le calibrage des opérations d'investissements ;

b) organiser un suivi spécifique des opérations dépassant 50 M€ par exemple ;

c) définir des indicateurs de suivi des investissements hospitaliers et bâtir un outil permettant de recueillir auprès des ARH ou des futures ARS des informations homogènes et validées, notamment du point de vue du retour sur investissement.

La mise en oeuvre de la T2A : bilan à mi-parcours

La réforme du financement des établissements de santé, engagée en 2005, a substitué la tarification à l'activité (T2A) au financement par dotations globales et doit être mise en œuvre de manière graduelle jusqu'en 2012. A fin 2008, alors que la période de transition prévue était à mi-parcours, la Cour a examiné les conditions d'application de cette réforme.

Des principes simples, des règles complexes

La réforme poursuit un objectif simple : rémunérer l'activité et non plus la structure en fixant un tarif identique pour un même séjour, quel que soit l'établissement et cela au sein d'un même secteur - il s'agit alors de « convergence intra-sectorielle » ; ou entre les secteurs (public et privé) - c'est la « convergence inter-sectorielle ». Les modalités d'application sont plus complexes, ajoutant aux tarifs (groupes homogènes de séjours - GHS), supposés refléter les coûts, des dotations (notamment pour les missions d'intérêt général -MIGAC), des rémunérations forfaitaires et des enveloppes hors tarifs (par exemple pour les molécules onéreuses).

Une réforme rendue opaque

En outre, les choix retenus par la tutelle, afin de maîtriser l'évolution des dépenses se sont révélés très peu lisibles : des économies de fonctionnement supposées ont été appliquées de manière forfaitaire, sans documentation suffisante, afin de permettre d'afficher un taux de croissance de l'ONDAM hospitalier plus faible. Dans le même temps, la hausse d'activité anticipée a été surévaluée, ce qui avait pour effet de réduire les hausses tarifaires consenties.

La part de la T2A rémunérant les établissements devant monter en charge progressivement, une dotation annuelle complémentaire (DAC) était accordée en complément, sa part diminuant au fur et à meure de la croissance de la T2A. Mais cette DAC a été sous revalorisée pour maîtriser les dépenses, ce qui n'était pas sa fonction. Dès lors, quand en 2008 il a été décidé d'appliquer la T2A à 100 %, les tarifs ont dû être recalculés à la baisse pour tenir compte de la sous indexation de la DAC. Ceci a généré opacité et incompréhension. La part des MIGAC, essentiellement destinées au secteur public, a fortement augmenté, notamment dans sa dimension AC (aide à la contractualisation) permettant ainsi d'accorder des aides financières complémentaires aux hôpitaux en difficulté. Le secteur privé a dénoncé les conséquences de la croissance de la part des MIGAC accordées au secteur public. Or, le bilan dressé par la Cour fait apparaître que le secteur public a autofinancé ces MIGAC par une sous revalorisation des tarifs GHS, ainsi que le démontre le tableau ci-après. Source : Cour (objectifs 2008/bases initiales 2005)

Note de lecture : Sur la période 2005-2008 on compare le montant qui résulterait du taux affiché de croissance (+14,6 % soit +3,47 % en moyenne par an) avec le montant qui résulte des objectifs de l'ONDAM 2008.

L'écart constaté agrège tous les effets (opérations sur bases, transferts et différenciation de taux).

Des tarifs et des recettes insuffisamment fondés

Les recettes en provenance de l'assurance maladie sous formes de tarifs sont encore mal articulées avec les coûts et le taux de couverture des charges par les tarifs est difficile à cerner. L'application de « coefficients géographiques », majorant de manière forfaitaire les tarifs dans certaines régions (DOM, Corse et région parisienne) aggrave de probables distorsions. Les recettes en provenance des assurés sont en sensible augmentation, ainsi de celles résultant de l'application du ticket modérateur à des tarifs spécifiques (dits tarifs journaliers de prestations), déconnectés des tarifs GHS. L'activité externe, quant à elle, a vu le taux du ticket modérateur applicable fixé à 20%, au risque de créer une distorsion avec celui applicable aux soins de ville. Enfin les recettes non remboursables par l'assurance maladie (par exemple les suppléments pour chambre individuelle) ont progressé de manière rapide, dans le secteur privé comme dans le secteur public.

Des perspectives d'évolution encore peu lisibles

De multiples aménagements sont intervenus de 2006 à 2008, notamment du fait des changements de versions de la classification des groupes homogènes de malades (GHM) qui fondent la répartition des recettes. Ces changements, à somme nulle pour l'assurance maladie, ont eu des effets non anticipés de redistribution de recettes entre établissements. De plus l'information qui leur a été tardivement communiquée était pauvre. En mars 2009, une nouvelle version dite V11 a de nouveau profondément modifié la structure antérieure des GHM, en faisant passer leur nombre de 950 à 2 500 et par l'introduction de la notion de « sévérité » des cas traités.

Dans le même temps, les dotations MIGAC ont augmenté, sans pour autant être toujours fondées sur des bases objectives et vérifiées. A l'intérieur de ces dotations, c'est la part consacrée « aux aides à la contractualisation », distribuées par les ARH, qui a le plus progressé au cours des années récentes. Si leur existence est légitime, leur forte croissance (+ 12,1 % entre 2005 et 2009) a pu contribuer à maintenir les ressources historiques de certains établissements, atténuant ainsi la nécessité d'initier des réorganisations internes permettant de dégager des économies.

Les dotations MIGAC sont en effet attribuées de manière presque exclusive aux établissements publics. Leur progression permet de diminuer en apparence l'écart entre les tarifs appliqués au secteur public et au secteur privé. Couplée à la question toujours ouverte de la rémunération des actes des praticiens dans le secteur privé en sus des GHS et hors de la T2A, cette évolution accroit la différenciation du financement entre les deux secteurs. Le modèle de financement cible doit donc être clarifié. L'objectif de convergence intersectorielle, d'ores et déjà reporté à 2018, devrait donc être réévalué.

Recommandations

_19. Appliquer au ticket modérateur de l'activité externe (consultations, actes et forfaits associés) réalisée dans les deux secteurs d'établissements le même taux que celui des soins de ville, à savoir 30 %.

_20. A l'avenir, imposer un calendrier de notification précoce des mesures tarifaires permettant aux établissements d'anticiper leurs conséquences et de leur donner leur plein effet en termes d'organisation interne.

_21. Stabiliser le dispositif actuel et donc conserver pendant au moins trois ans les règles mises en place en 2009, afin d'éviter aux établissements de subir de nouveaux bouleversements.

_22. Utiliser cette période pour finaliser les travaux de fond, en particulier ceux relatifs :

a) à la valorisation standardisée des MIG, afin de faire disparaître la valorisation des missions par les coûts historiques propres à chaque établissement ;

b) à la clarification du modèle de fixation des tarifs et à son application rigoureuse.