INTRODUCTION

Les relations entre la sécurité sociale et les médecins généralistes ont été marquées par un tournant en 2012 avec la mise en application de la rémunération sur objectifs de santé (ROSP). Elle a été entérinée par les institutions et trois syndicats dans la convention nationale du 26 juillet 2011 régissant les rapports entre médecins et Assurance Maladie. Elle se base sur le principe de « paiement à la performance », qui reprend l'anglicisme « pay for performance » (P4P) (Nous dirons dans ce travail indifféremment ROSP ou P4P.

Cette nouvelle rémunération s'ajoute donc au mode séculaire de la rémunération à l'acte, objet de critiques et de comparaisons avec d'autres pays industrialisés. Il n'est plus exclusif depuis quelques temps : des forfaits satellites se sont ajoutés, certains ont disparu.

Par ailleurs, le système sanitaire français est mis sous tensions par les mutations sociales, démographiques, économiques, managériales. Répondre aux problématiques, moderniser, améliorer, maîtriser des dépenses de santé en période d'austérité sans aggraver les inégalités : un ensemble d'objectifs exigeants, s'il en est. Dans ce contexte est né l'outil de l'évaluation et du paiement à la performance. C'est une grille d'objectifs, censée évoluer, avec des indicateurs dont la réalisation donne droit à une prime : c'est la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Elle fait suite à une expérimentation appelée Contrat d'Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI), qui n'était pas inscrit dans la convention et qui était basé sur le volontariat. Laissant place à la ROSP, le CAPI a été abrogé le 21/11/2011.

La dernière convention nationale a permis aux médecins d'être conventionnés mais de refuser électivement cette nouvelle rémunération : il fallait envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM du lieu d'exercice dans les trois mois suivant la publication au Journal Officiel soit jusqu'au 26/12/2011 ou dans les trois mois suivant l'installation pour les nouveaux installés. Une fois accepté, il n'est pas permis de sortir du dispositif.

Certains médecins généralistes sont conventionnés mais ont donc refusé la ROSP. Ils sont une minorité. Pourquoi ? Quelles sont leurs motivations au refus, alors qu'une majorité a signé la convention sans restriction ?

Les nouveaux outils d'évaluation et de performance sont devenus des sujets de recherche dans les sciences sociales et économiques. Mais peu d'entre eux se penchent sur ces médecins qui refusent ces méthodes. Cette étude qualitative s'intéresse à leurs raisons de refuser cette nouvelle rémunération.

La première partie de cette étude pose le contexte d'émergence de cette ROSP, l'hypothèse de recherche et la méthodologie utilisée.

La deuxième partie contient le recueil et l'analyse des données ; ce recueil a été fait en 2 temps :

un temps basé sur un questionnaire (aspects démographiques, de pratique, etc...) adressé à tous les médecins généralistes participants.
un 2ème temps basé sur des entretiens téléphoniques individuels semi-directifs

La dernière partie permettra d'engager la discussion et de conclure. Quelles autres évolutions du contenu des conventions ? Quels enjeux pour le futur ?

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