DOCTEUR XXX XXX le date 2006
Place de la Résistance à la sottise
Le Village Gaulois


Pièces jointes :
X pages de bordereaux erronés sur 3 feuillets

Monsieur le Directeur,

En raison des erreurs répertoriées dans les pièces annexées, et pour les raisons mentionnées ci-dessous, je suis dans l'obligation de vous demander de bien vouloir me régler sans délai la somme de XX euro. Il s'agit d'une question de principe.

L'absence de reconnaissance de « déclaration de choix du médecin traitant » par la CPAM n'est pas un argument opposable, ce formulaire n'étant pas contractuel puisqu'il ne comporte qu'un exemplaire dont la caisse peut disposer comme bon lui semble. L'incapacité matérielle des CPAM à enregistrer la totalité desdites déclarations est manifeste.

La CPAM se réservant la possession exclusive du document, elle interdit toute tentative de justifier une contestation.

Par conséquent, en l'absence de production par la CPAM d'une déclaration de choix d'un autre médecin traitant plus récente que la date que nous alléguons dans le dossier litigieux,
nous réclamons le bénéfice de cette déclaration : absence de pénalisation financière pour le patient ; absence de retenue sur les virements en tiers payant au médecin

Je vous serai donc reconnaissant de bien vouloir procéder à ce règlement à mon profit
dans les meilleurs délais.

J'attire votre attention sur le fait que vous devez considérer cette lettre comme une mise en demeure de nature à faire courir tout délai, intérêts et autres conséquences que la loi et les tribunaux attachent aux mises en demeure (en particulier l'article 36 du décret du 11 mars 1967).

Veuillez agréer M. le Directeur l'expression de mes salutations distinguées.

Tiers Payant à 12 €